سوال 2: آیا در خانه شما فرزند زندگی می‌کند؟ (تأثیر غیرمستقیم بر نظم مراقبت دهان، معمولاً خستگی والدین باعث کم‌توجهی می‌شود)

بدون فرزند کودک ۰ تا ۲ سال کودک ۳ تا ۶ سال کودک بالاتر از ۶ سال سوال بعد

سوال 3: چند بار در روز مسواک می‌زنید؟

دوبار در روز یکبار در روز کمتر از یکبار در روز سوال بعد

سوال 4: چند وقت یکبار نخ دندان استفاده می‌کنید؟

منظم (بیش از ۳ بار در هفته) گاهی (کمتر از ۳ بار در هفته) به ندرت یا هرگز سوال بعد

سوال 5: هر چند وقت یکبار به دندانپزشک مراجعه می‌کنید؟

هر ۶ ماه یکبار سالی یکبار کمتر از سالی یکبار سوال بعد

سوال 6: کدام یک از موارد زیر را به طور منظم مصرف می‌کنید؟(چند گزینه قابل انتخاب)

شیرینی و شکلات نوشابه یا نوشیدنی‌های انرژی‌زا آبمیوه صنعتی چای یا قهوه تنقلات ترش یا شور هیچ‌کدام سوال بعد

سوال 7: آیا سیگار یا مواد دخانی مصرف می‌کنید؟

هرگز قبلاً مصرف می‌کردم (الان ترک کرده‌ام) قلیان گاهی سیگار روزانه سیگار یا قلیان به طور مداوم سوال بعد

سوال 8: آیا از این عادت‌ها پیروی می‌کنید؟ (چند گزینه قابل انتخاب)

دندان قروچه (به هم فشردن دندان‌ها) استفاده زیاد از نوشابه و یخ باز کردن اجسام با دندان جویدن ناخن یا خودکار هیچ‌کدام سوال بعد

سوال 9: آیا در سه سال گذشته با مشکلات زیر مواجه شده‌اید؟

پوسیدگی دندان دندان‌های حساس لثه‌های متورم تجمع جرم دندان (تارتار) بوی بد دهان خونریزی لثه بیماری لثه دندان‌های لق یا از دست رفته خشکی مکرر دهان دندان‌ درد مکرر مشاهده نتیجه